거주지(읍/면/동) (필수)

직업 (필수)
-- 직업선택 --회사원자영업프리랜서전업주부학생무직

소속 (직장명/학교명-학년-대학생은 학과/프리랜서는 하시는일 간단히/자영업은 업종-상호명) (필수)

경험(유병) 질환의 이름은 정확히 무엇인가요? (필수)
EX) 심장질환(심부전, 심근경색, 협심증 등), 뇌혈관질환(뇌졸중, 뇌출혈, 뇌경색 등)

경험(유병)자가 누구인가요? (필수)
EX) 본인, 아버지, 어머니, 배우자 아버지, 배우자 어머니, 형제, 배우자 등

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최초 경험하신 시기가 언제인가요? 혹은 재발이라면 재발된 때는 언제인가요? (필수)
EX) 22년 최초진단, 23년 재발, 18년 최초진단 후 22년 재발 등

※ 22년이후 진단/재발 경험한 분들을 최우선으로 컨택하고 있습니다

발병 시, 어떤 치료/시술/수술을 하셨는지 1가지 이상이면 모두 적어주세요 (필수)
EX) 뇌정위술, 개두흡인술, 혈전제거술, 뇌혈관우회술, 코일색전술, 클립결찰술, 경동맥내막절제술, 고주파 전극도자 절제술, 제세동기 삽입술, 관상동맥 스텐트 삽입술, 관상동맥 풍선 확장술, 관상동맥 우회술, 관상동맥 성형술, 메이즈수술, 판막성형 및 판막치환수술, 심장이식수술 등

시술/수술 후 현재 가장 가까운 상태의 보기를 선택하세요 (필수)
-- 선택하세요 --①경증이었기 때문에 초기 시술/수술 후 마비 등 후유장애 없었다(뇌혈관질환)②시술/수술 후 약간의 후유증이 있었으나 재활 등으로 현재는 타인 도움 없이 일상생활이 가능하다③시술/수술 후에도 회복이 덜 되었거나 후유증으로 인해 타인의 도움 없이는 일상생활이 어려운 편이다④거의 회복이 완료되어 일상생활이 유연하게 가능하다

해당 질환으로 보험사에 보험금을 청구하신 경험이 있으신가요?
YESNO

청구경험이 있다면 어떤 보험 상품이었는지요? (선택)
EX) 암보험, 뇌/심장보험, 의료실비보험, 종합형 건강보험, 기타

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월가구소득(만원단위) (필수)

6개월이내 다녀온 리서치회사와 참석 확정된 회사 (필수)

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