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이름 (필수)
성별 (필수) 남자여자
연락처 (필수)
생년월일 (예. 860523) (필수)
거주지(서울,인천,경기 시/도) (필수) -- 선택해주세요 --서울시인천시경기도
거주지(서울,인천,경기 시/군/구) (필수) -- 서울시 선택해주세요 --종로구중구용산구성동구광진구동대문구중랑구성북구강북구도봉구노원구은평구서대문구마포구양천구강서구구로구금천구영등포구동작구관악구서초구강남구송파구강동구-- 인천시 선택해주세요 --중구동구미추홀구연수구남동구부평구계양구서구강화군옹진군-- 경기도 선택해주세요 --수원시 장안구수원시 권선구수원시 팔달구수원시 영통구성남시 수정구성남시 중원구성남시 분당구의정부시안양시 만안구안양시 동안구부천시광명시평택시동두천시안산시 상록구안산시 단원구고양시 덕양구고양시 일산동구고양시 일산서구과천시구리시남양주시오산시시흥시군포시의왕시하남시용인시 처인구용인시 기흥구용인시 수지구파주시이천시안성시김포시화성시광주시양주시포천시여주시연천군가평군양평군
거주지(읍/면/동) (필수)
직업 (필수) -- 직업선택 --회사원자영업프리랜서전업주부학생무직
소속 (직장명/학교명-학년-대학생은 학과/프리랜서는 하시는일 간단히/자영업은 상호명) (필수)
결혼여부 기혼미혼
최근 1주일 내 피운 담배 종류와 사용 기간을 적어주세요 예시) 연초 2년, 궐련형 전자담배 6개월 등
최근 1주일 내 피운 담배 브랜드와 제품명을 적어주세요 (전자담배는 기기 모델명 포함) 예시) 말보로 레드, 아이코스 일루마 등
액상형 전자담배 흡연 빈도를 적어주세요 예시) 하루 5회, 주 3회 등
액상형 전자담배를 주로 구매하는 곳을 적어주세요 예시) 온라인 쇼핑몰, 오프라인 매장 등
6개월이내 다녀온 리서치회사와 참석 확정된 회사 (필수)
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