거주지(읍/면/동) (필수)

직업 (필수)
-- 직업선택 --회사원자영업프리랜서전업주부학생무직

소속 (직장명-부서/학교명-학년-대학생은 학과/프리랜서는 하시는일 간단히/자영업은 업종-상호명) (필수)

현재 매일 사용중인 담배 종류 모두 기재(ex. 연초, 궐련형 전자담배, 하이브리드 전자담배, 액상담배) (필수)

일평균 흡연 횟수(ex. 12회, 6회, 2회 등) (필수)

(연초/궐련형 전자담배 사용자인 경우) 현재 사용중인 연초/궐련형 전자담배 브랜드와 세부 제품명 모두 기재 -> 사진확인예정 (선택)
ex) 연초 메비우스/카멜/에쎄/던힐/레종/말보로/보헴/디스, 궐련형 전자담배 플룸/아이코스/글로/펄즈 등

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이전에 잠깐이라도 사용해본 적 있으나 최근 3개월 이내 중단한 담배 종류, 다른종류로 대체 (필수)
-- 선택하세요 --1. 궐련형 전자담배를 사용한 적 있으나 최근엔 안피게됨2. 연초를 피웠으나 최근엔 안피게됨3. 중단한 담배 종류 없음

흡연시 더 걱정되는 것
1. 나 또는 가족의 건강 우려2. 비싼 담배값

현재 사용중인 제품사진 발송가능 여부
발송 가능발송 불가능

3시간 온라인 좌담회 진행시 접속가능한 기기(ex. 데스크탑/노트북 등) (필수)

6개월이내 다녀온 리서치회사와 참석 확정된 회사 (필수)

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